A terapia de reposição hormonal (TRH) é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores do climatério, porém sua segurança cardiovascular permanece tema de debate desde a publicação do Women’s Health Initiative (WHI). Estudos recentes demonstraram que em mulheres com idade média superior a 60 anos, a TRH combinada esteve associada a aumento absoluto de 7 casos de doença coronariana, 8 de acidente vascular cerebral (AVC) e 18 de tromboembolismo venoso (TEV) por 10.000 mulheres-ano. Em mulheres entre 50–59 anos ou dentro de 10 anos da menopausa, o risco absoluto é substancialmente menor.
O Risco Cardiovascular da TRH Deve Ser Avaliado Antes de Instituído
A redução dos níveis de estrogênio durante o climatério está associada a alterações metabólicas e vasculares que podem impactar o risco cardiovascular. Sintomas frequentes, como fogachos, comprometem a produtividade e afetam a qualidade de vida (Jack et.al, 2014). Durante a década de 1990, estudos observacionais sugeriam efeito cardioprotetor da TRH. Contudo, os resultados do WHI (2002–2004) modificaram significativamente essa percepção ao demonstrarem aumento de eventos cardiovasculares em determinadas populações.
Desde então, reanálises estratificadas por idade e tempo desde a menopausa, além de novos estudos observacionais e metanálises – baseados principalmente nos dados do Women’s Health Initiative (WHI), metanálises da Cochrane Collaboration, estudos observacionais de grande porte e posicionamentos de sociedades científicas, incluindo North American Menopause Society (NAMS), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e European Society of Cardiology (ESC), permitiram uma compreensão mais refinada do risco cardiovascular associado à TRH.
Há uma “Janela de Oportunidade” Doença Arterial Coronariana (DAC)
No braço do WHI com estrogênio conjugado equino (CEE) + acetato de medroxiprogesterona:
- +7 casos de DAC por 10.000 mulheres-ano
- Hazard Ratio (HR): 1,29
Em mulheres histerectomizadas usando estrogênio isolado, não houve aumento significativo de DAC.
Reanálises demonstraram que mulheres entre 50–59 anos apresentaram:
- Tendência à redução de DAC (HR ~0,76)
- Redução da mortalidade total (~30%)
Esses achados fundamentaram o conceito da “janela de oportunidade”, segundo o qual o início precoce da TRH (<60 anos ou <10 anos da menopausa) pode ter perfil cardiovascular mais favorável. (Rossouw et.al; 2002; Manson et.al, 2013).
Risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Aumenta Com a Idade
No WHI:
- TRH combinada: +8 AVC/10.000 mulheres-ano
- Estrogênio isolado: +12 AVC/10.000 mulheres-ano
- HR variando entre 1,31 e 1,39
Metanálise Cochrane (2015) demonstrou:
- Aumento absoluto de 6 AVC/10.000 mulheres-ano
- RR 1,24
O risco aumenta com idade avançada e início tardio da terapia.
(Boardman et al., Cochrane Database 2015).
O Risco de Tromboembolismo Venoso (TEV) é o Mais Consistente
O risco trombótico é o mais consistente entre os eventos cardiovasculares.
WHI (TRH combinada):
- +18 casos de TEV/10.000 mulheres-ano
- HR 2,06
Metanálise de Canonico et al. (BMJ 2008):
- RR ~1,9 para TRH oral
- Via transdérmica: RR ~1,0 (sem aumento significativo)
Em mulheres 50–59 anos:
- Risco basal: ~2/10.000/ano
- Com TRH oral: ~4–6/10.000/ano
A via transdérmica apresenta menor impacto sobre fatores de coagulação hepáticos, justificando seu melhor perfil trombótico.
Idade e Tempo Desde a Menopausa Influenciam no Risco CV
Estratificação por idade no WHI demonstrou:
| Faixa etária | Perfil de risco |
| 50–59 anos | Risco absoluto baixo; possível benefício coronariano |
| 60–69 anos | Risco intermediário |
| 70–79 anos | Maior aumento de eventos cardiovasculares |
Esses dados sustentam a importância da individualização da terapia.
Discussão
Os dados demonstram que a TRH não deve ser considerada estratégia de prevenção cardiovascular primária. Entretanto, os riscos absolutos são relativamente pequenos em mulheres jovens e recentemente menopausadas.
O aumento de risco observado no WHI foi fortemente influenciado por:
- Idade média elevada (63 anos)
- Alta prevalência de fatores de risco cardiovascular
- Início tardio da terapia
- Uso predominante de formulações orais específicas (CEE ± medroxiprogesterona)
Evidências atuais sugerem que:
- A via transdérmica reduz risco trombótico.
- O uso precoce apresenta perfil mais favorável.
- O risco absoluto em mulheres de baixo risco cardiovascular é baixo.
Segundo a NAMS (2022), para mulheres <60 anos ou <10 anos da menopausa, os benefícios superam os riscos quando não há contraindicações.
Conclusão
A TRH está associada a aumento absoluto pequeno, porém estatisticamente significativo, de eventos cardiovasculares, particularmente tromboembolismo venoso e AVC, sobretudo em mulheres com mais de 60 anos ou início tardio da terapia.
Em mulheres jovens, sintomáticas e com baixo risco cardiovascular, o risco absoluto é baixo e pode haver neutralidade ou possível benefício coronariano quando iniciada precocemente.
A decisão terapêutica deve ser individualizada, considerando:
- Idade
- Tempo desde a menopausa
- Risco cardiovascular basal
- Via de administração
A TRH não deve ser utilizada para prevenção cardiovascular primária.
Referências Citadas:
- Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA. 2002;288:321–333.
- Jack G, Riach K, Bariola E, Pitts M, Schapper J, Sarrel P. Menopause in the workplace: What employers should be doing. Work Employ Soc. 2014.
- Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA. 2004;291:1701–1712.
- Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice RL, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the WHI randomized trials. JAMA. 2013;310:1353–1368.
- Boardman HMP, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
- Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GD, Scarabin PY. Postmenopausal hormone therapy and risk of venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;336:1227–1231.
- The North American Menopause Society. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29:767–794.
