Em fevereiro de 2026, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicou a versão final de suas diretrizes para o manejo inicial do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), promovendo uma mudança relevante na prática clínica. A principal atualização recomenda que a maioria dos pacientes recém-diagnosticados inicie o tratamento com metformina associada a um inibidor de SGLT2, em vez da tradicional monoterapia com metformina.
Historicamente, a metformina isolada era o ponto de partida, com a introdução de outras classes apenas após falha terapêutica. As novas recomendações refletem o acúmulo de evidências clínicas demonstrando que a terapia combinada precoce oferece benefícios metabólicos e cardiorrenais superiores, além de impacto positivo em desfechos clínicos relevantes.
Relevância Epidemiológica e Impacto Populacional
De acordo com dados da Diabetes UK, aproximadamente 4,6 milhões de pessoas vivem com diabetes no Reino Unido, sendo cerca de 90% portadoras de DM2. Estima-se ainda que 1,3 milhão de indivíduos apresentem DM2 não diagnosticado. Com a adoção das novas diretrizes, cerca de 810 mil pessoas adicionais poderão se beneficiar do uso precoce de fármacos com comprovada proteção cardiovascular e renal.
Benefícios Cardiorrenais Além do Controle Glicêmico
Os inibidores de SGLT2 atuam promovendo a excreção urinária de glicose, mas seus benefícios extrapolam o controle glicêmico. Estudos robustos demonstram redução de eventos cardiovasculares maiores, hospitalizações por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal crônica, aspectos particularmente relevantes considerando que as doenças cardiovasculares permanecem como a principal causa de mortalidade em pessoas com DM2.
Modelagens econômicas e clínicas conduzidas pelo NICE sugerem que a introdução precoce de inibidores de SGLT2, associada ao uso ampliado de agonistas do receptor de GLP-1 e da tirzepatida em populações selecionadas, poderia prevenir aproximadamente 17 mil mortes em um período de três anos, além de reduzir eventos como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e complicações renais.
Evidências a Favor da Terapia Dupla Precoce
Meta-análises pareadas e análises de rede demonstraram que a associação de metformina com inibidores de SGLT2 é superior à monoterapia ou a outras combinações duplas na redução da hemoglobina glicada (A1c), do peso corporal e de eventos cardiovasculares.
Os dados apontam reduções consistentes na mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio, AVC não fatal e hospitalizações por insuficiência cardíaca, com a prevenção estimada de 16 eventos cardiovasculares adversos maiores por 1.000 pacientes tratados ao longo de três anos.
Recomendações Práticas Para a Prática Clínica
As diretrizes reforçam o uso preferencial de metformina de liberação prolongada, visando reduzir efeitos gastrointestinais que frequentemente comprometem a adesão. Recomenda-se iniciar o tratamento avaliando a tolerabilidade da metformina antes da introdução do inibidor de SGLT2.
Antes do início dos inibidores de SGLT2, os profissionais devem avaliar fatores de risco para cetoacidose diabética e implementar protocolos de segurança adequados, especialmente em situações de jejum prolongado, doenças intercorrentes ou redução abrupta de insulina.
Abordagem Personalizada Para Populações Específicas
A atualização de 2026 consolida uma estratégia centrada no paciente, com recomendações específicas para grupos de maior risco:
Pacientes com diabetes de início precoce (diagnóstico antes dos 40 anos) apresentam maior risco cumulativo cardiovascular e renal, podendo se beneficiar de uma introdução mais precoce de agonistas do receptor GLP-1 ou tirzepatida.
Em indivíduos com doença renal crônica, a terapia combinada é recomendada para aqueles com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) acima de 30 mL/min/1,73 m². Para pacientes com TFGe entre 20 e 30 mL/min/1,73 m², indicam-se dapagliflozina ou empagliflozina associadas a inibidores de DPP-4.
Para pacientes frágeis, o foco deve ser o controle sintomático e a prevenção de hipoglicemia, com preferência por inibidores de DPP-4 devido ao perfil de segurança.
Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, a semaglutida subcutânea (até 1 mg semanal) é recomendada como agonista do receptor GLP-1 de escolha. Já em indivíduos com insuficiência cardíaca, os inibidores de SGLT2 são fortemente indicados pelos benefícios na função cardíaca.
Ampliação do Acesso ao Monitoramento Glicêmico
As diretrizes também ampliam significativamente o acesso ao monitoramento contínuo de glicose por leitura intermitente para adultos com DM2 em uso de insulina, especialmente aqueles com episódios recorrentes ou graves de hipoglicemia.
Equidade no Tratamento e Impacto Econômico
Análises de registros anonimizados de quase 590 mil pacientes evidenciaram desigualdades na prescrição de inibidores de SGLT2, com subutilização em mulheres, idosos e pacientes negros. As novas recomendações incluem estratégias de monitoramento para reduzir essas disparidades.
Do ponto de vista econômico, o National Health Service (NHS) deve obter economia expressiva com a disponibilidade da dapagliflozina genérica, clinicamente equivalente. A economia estimada para os períodos de 2025/26 e 2026/27 é de £ 560 milhões, recursos que poderão ser reinvestidos em educação em diabetes e suporte comunitário. As diretrizes também incentivam o uso de insulinas biossimilares como alternativa custo-efetiva.
Integração Com Saúde Bucal
Por fim, o NICE incorpora recomendações específicas para o manejo da periodontite em pacientes com DM2, reconhecendo a relação bidirecional entre as condições e recomendando que o risco periodontal seja discutido rotineiramente nas consultas anuais de acompanhamento.
Referências
- Mehta Z. NICE updates first-line type 2 diabetes care. Medscape UK. 2026 Feb 18.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Type 2 diabetes in adults: management (NG28). London: NICE; 2026.
- Diabetes UK. How many people in the UK have diabetes? London: Diabetes UK; [cited 2026 Feb 25].
- Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019;393(10166):31-39. doi:10.1016/S0140-6736(18)32590-X.
- McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al. Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. JAMA Cardiol. 2021;6(2):148-158. doi:10.1001/jamacardio.2020.4511.
