O tempo é cérebro — mas e se esse tempo puder ser expandido com segurança? Essa é a provocação lançada pelo estudo EXPECTS, publicado no New England Journal of Medicine, que investigou o uso do trombolítico alteplase entre 4,5 e 24 horas após o início de um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico da circulação posterior, um território cerebral muitas vezes negligenciado nas grandes pesquisas.
Contexto e Objetivo do Estudo
A trombólise intravenosa com alteplase é eficaz quando administrada até 4,5 horas após o início do AVC isquêmico. No entanto, a circulação posterior — que inclui tronco encefálico e cerebelo — tem particularidades anatômicas que podem conferir maior resistência à isquemia. Além disso, os sintomas nesses casos são frequentemente vagos, dificultando o diagnóstico precoce.
Com base nessas premissas, o EXPECTS Trial, conduzido em 30 centros chineses, avaliou se a alteplase poderia ser benéfica mesmo fora da janela tradicional, sem o uso de imagens de perfusão, e em pacientes que não tinham trombectomia planejada.
Métodos e Desenho do Estudo
Foram incluídos 234 pacientes com AVC isquêmico confirmado da circulação posterior, dentro de 4,5 a 24 horas do início dos sintomas. Os participantes foram randomizados para:
- Grupo alteplase: dose padrão de 0,9 mg/kg.
- Grupo controle: tratamento médico padrão, incluindo antiplaquetários e estatinas.
O desfecho primário foi a independência funcional aos 90 dias (escala de Rankin modificada 0–2). Desfechos secundários incluíram melhora neurológica precoce e segurança (hemorragia intracraniana e mortalidade).
Eficácia Sem Aumentar Riscos
✅ Independência funcional foi significativamente maior no grupo alteplase: 89,6% vs. 72,6% (RR ajustado: 1,16; p=0,01).
✅ Nenhuma diferença significativa em eventos hemorrágicos graves: hemorragia sintomática em 1,7% (alteplase) vs. 0,9% (controle).
✅ A mortalidade em 90 dias foi 5,2% no grupo alteplase e 8,5% no grupo padrão, sem aumento significativo de risco.
✅ A análise ordinal da escala de Rankin mostrou benefício funcional sustentado (OR: 2,12; IC 95%: 1,31–3,43).
Mesmo em subgrupos com tempo de início dos sintomas estimado (despertares, por exemplo), os benefícios da alteplase foram consistentes.
Impacto Clínico: Reescrevendo a Janela Terapêutica?
Este é o primeiro estudo randomizado de alta qualidade a demonstrar que alteplase pode ser eficaz e segura até 24 horas após o início de AVC na circulação posterior, mesmo sem imagens de perfusão. O estudo é especialmente relevante em contextos com limitações de acesso a trombectomia ou ressonância magnética, como em hospitais de menor porte.
Embora tenecteplase esteja ganhando espaço como trombolítico de escolha em outras situações, os autores justificam o uso do alteplase pela falta de evidências robustas em populações asiáticas até o início do ensaio.
Hora de Expandir a Janela ou de Refinar a Seleção?
O EXPECTS Trial abre uma nova possibilidade para pacientes que antes eram considerados fora do prazo para trombólise, com melhora funcional real e baixo risco hemorrágico. No entanto, muitos desses pacientes tinham AVCs leves e ausência de grandes oclusões arteriais, o que limita a generalização dos achados para casos mais graves.
A pergunta que surge é: devemos expandir amplamente a janela de trombólise para todos os AVCs da circulação posterior, ou precisamos de critérios mais refinados — baseados em imagem, clínica ou biomarcadores — para definir quem realmente se beneficiará?
Referência
Autor: Dr Marcelo Tavares – Cardiologista e Ecocardiografista
CRM Nº 9932 | RQE Nº 5331 (Ecocardiografia) | RQE Nº 5330 (Cardiologia)
Pós-doutor em cardiologia pelo Incor/USP, Dr. Marcelo é professor de semiologia na UFPB e editor-chefe da Cardiovascular Imaging.
Membro do Advisory Board Médico DrHub
